※　以下の文章は、参照情報としてご利用ください。利用者がこの示談書書式を利用して作成してなした示談により生じた一切の損害等につきましては、当方では責任を負いかねます。以上を承知の上で、ご自分の責任の範囲でご利用下さい。示談書の書き方は、書籍にても多数販売されていますので、ご自身で精査比較検証を必ず行ってください。どうしても困っているときは、各地の弁護士会館 に相談することが、一番確実です。

○○○○を甲とし、○○○○を乙とし、甲および乙は、2000年○月○日○時○分頃、○○市○○区○○丁目○番○号の○○○において甲が○○した際に、乙が○○に傷害を負った（以下、本件傷害という）件（以下、本件事故という）につき、次の通り示談する。
　

１　本件事故態様につき、甲は「甲が○○した際に乙の○○に当たり負傷した」と主張しており、乙は「甲が○○した際に、乙の○○に当たり負傷した」と主張しており、両者の見解は一致していることを確認する。*

* 事故態様につき 争いがある場合は、下線部を以下の表現に変更する。
　--「両者の見解に相違はあるが、この点について、甲および乙は以後一切争わない」。

２　乙が2000年○月○日に本件傷害の治療費として○○病院に支払った金○万○○円を、甲は乙に支払い、乙はこれを受領した。


３　甲は乙に対して、前項を除き、本件の解決金として金○万円*の支払い義務のあることを認め、乙はこれを即時に受領した。これを本示談締結後できるかぎり速やかに、乙の指定する下記銀行口座又は直接乙宛に支払う。＊＊

　　名義人
　　銀行名
　　口座番号

＊下線部は金額の名目により表現が変わる。治療費、診断書作成費として明確なものがあれば、それぞれについて、具体的な金額を個別に記入する。慰謝料、休業損害についても同じ。たとえば、「治療費として金○円、慰謝料として金○円、合計金○円」となる。但し、「見舞金」の表現は避けることが望ましい。

本書式での表現は、合計金額に2の金額が含まれていない。
治療費を2とは別に支払う必要がある場合には、「治療費として、前項を除き、金○円」となる。
2の金額を含めて合計した金額を示し、2の金額を差し引く場合には、「治療費として金○円（但し、前項を含む）」となる。

4　本示談により本件事故に関する紛争が一切解決したものとし、乙および乙の関係者は、甲および甲の関係者に対して、治療費、慰謝料、後遺障害等名目の如何にかかわらず、今後いかなる事情が生じても*、異議の申立、訴訟の提起等、何らの請求を以後決してしない。

* 4の項目は、本来、5の項目と重なるものである。法律的に重要なのは、5の方である。4を書き加えるのは念のためである。とはいえ、その際には下線部の部分が抜けていないかは必ずチェックすること。

5 甲および乙は、本示談書に記載されたもの以外何らの債権債務がないことを相互に確認する。

2000年○月○日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

（甲）氏名　　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　印　　　

住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（乙）氏名　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　印　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　（立会人）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

（注）　3部作成のこと‥1部（甲側）、1部（乙側）、1部（立会人または保険会社）